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Sécurité sociale : loi de financement 2009

Monsieur le président, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, je voudrais d’abord regretter que, compte tenu de l’importance du texte « Hôpitaux, patients, santé et territoires » le projet de loi de financement de la sécurité sociale arrive en premier, ce qui constitue une véritable aberration et dessert finalement les deux textes, comme vient de le dire Martine Billard.
Concernant le PLFSS, c’est une bien modeste satisfaction de constater qu’il prévoit pour 2009 un déficit du régime général autour de 8,6 milliards d’euros, très légèrement inférieur à celui prévu pour cette année, qui devrait tourner autour de 8,9 milliards, et ce d’autant plus que ces prévisions pour 2009 sont fondées sur des hypothèses irréalistes.
Irréalistes en termes de recettes, car vous êtes bien les seuls à prévoir, pour l’année prochaine, une croissance de l % et une progression de la masse salariale de 3,5 %.
Irréalistes en terme de dépenses, puisque la fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie à 3,3 % est très en deçà des besoins, compte tenu notamment de l’inflation annoncée.
Cependant, la persistance de ce déficit de la sécurité sociale justifie un nouveau tour de vis pour la médecine de ville et pour les hôpitaux, comme pour les différentes branches, vieillesse, famille, accident du travail et maladies professionnelles.
Pour les soins de ville, l’ONDAM est fixé à 3,1 %, taux irréaliste, pour reprendre les termes employés par la Cour des comptes elle-même, d’autant plus qu’il ne s’accompagne d’aucune proposition sérieuse pour améliorer son fonctionnement.
Quelques mesures pourraient pourtant être rapidement prises, dont le coût ne serait pas exorbitant au regard des enjeux ?
Je pense par exemple au développement des réseaux de soins et des centres de santé, notamment municipaux, qui sont en première ligne pour lutter contre l’inégalité d’accès aux soins.
Je pense aussi à l’alignement des honoraires des médecins généralistes sur celui des autres spécialités, afin de revaloriser une discipline qui subit de plein fouet la baisse de la démographie médicale et, dans le même ordre d’idée, un véritable développement de la filière universitaire de médecine générale. Vous annoncez la création de vingt nouveaux postes de maîtres de conférences mais, dans ce chiffre, dix concernent en fait des remplacements pour fin de mandat ou démission. Les enseignants de médecine générale, vous le savez, demandent à tout le moins la nomination à des postes d’enseignants associés de trente enseignants reconnus par le Conseil national des universités, aptes à cette nomination.
De telles mesures sont nécessaires et urgentes, car les dysfonctionnements de la médecine de ville pénalisent non seulement les patients mais accroissent les charges de l’hôpital et accentuent ses difficultés financières.
Je reviendrai à la situation de l’hôpital public, mais permettez-moi d’évoquer dès maintenant celle de la psychiatrie, symptomatique à bien des égards des ravages causés par une vision purement comptable de l’hôpital, dont l’instrument est ici l’état prévisionnel des recettes et des dépenses, l’EPRD, qui, quatre ans après le drame de Pau, justifie la poursuite des fermetures de lits. Et je ne parle pas de la situation des prisons où, faute de soins, les drames se multiplient.
Le tour de vis concerne également la branche vieillesse : le rendez-vous bilan de 2008 pour rediscuter de la réforme de 2004 a été totalement escamoté et le passage à quarante et une annuités entériné sans aucune concertation. La conséquence est prévisible : de moins en moins de salariés percevront une retraite à taux plein à soixante ans et plus. Quant aux quelques mesures d’amélioration de la réversion prévues pour les petites pensions, elles sont très insuffisantes et limitées à un nombre trop restreint de bénéficiaires.
En ce qui concerne la branche famille qui, elle, présente un excédent, vous avez décidé de transférer une part de ses ressources au Fonds de solidarité vieillesse au lieu de les utiliser au profit des familles directement frappées par la baisse du pouvoir d’achat.
Quant à la possibilité pour les assistantes maternelles de prendre en charge un enfant de plus, soit quatre enfants, plutôt que de revaloriser leur salaire et de développer les crèches collectives, vous signez là le choix de la médiocrité en lieu et place d’une politique ambitieuse et moderne.
La branche AT-MP n’échappe pas à ces calculs mesquins. Certes, vous avez enfin augmenté le montant de son reversement à la branche maladie, au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, ce qui est un effort louable. On peut néanmoins déplorer que ce montant reste très en deçà de la réalité des sous-déclarations. Quant à la suppression de la cotisation des entreprises au fonds amiante, outre qu’elle est proprement scandaleuse eu égard aux victimes elle constitue un très mauvais signe en direction des entreprises en termes de santé au travail.
On le voit, ce texte ne contient aucune ambition sur le plan financier. Le déficit perdure, évidemment, puisque vous refusez toujours de prendre les mesures nécessaires pour augmenter les recettes de la sécurité sociale.
Vous n’avez rien trouvé d’autre que d’augmenter la taxe sur le chiffre d’affaires des mutuelles et assurances complémentaires, qui passera de 2,5 % à 5,9 % et sera, à terme, évidemment répercutée sur les assurés. Vous justifiez cette mesure en affirmant que ces organismes disposeraient d’un « matelas » financier : si tel est le cas, je regrette que vous ne touchiez pas à « l’édredon » dont disposent les laboratoires pharmaceutiques puisque vous avez décidé de limiter la taxe sur leur chiffre d’affaire à 1 %.
C’est la même pudeur sans doute qui vous guide lorsque vous proposez de taxer – enfin ! – quelques niches sociales, mais en évitant de toucher aux stock-options, dont les bénéficiaires, pourtant, ne sont pas à plaindre.
Aucune mesure d’envergure permettant un financement pérenne de la protection sociale n’est avancée. Nous formulons pourtant depuis des années des propositions sérieuses que la crise financière rend encore plus pertinentes, comme la taxation des revenus des placements financiers au même taux que les salaires ou la modulation des cotisations sociales patronales en fonction de la politique de l’entreprise en matière de salaires et d’emploi, ce qui permettrait d’alléger le taux de cotisation de celles qui investissent, créent des emplois et relèvent les salaires, et à l’inverse, d’alourdir les cotisations de celles qui licencient, maintiennent de bas salaires ou des emplois précaires et qui, plutôt que d’investir pour créer des emplois, jouent la spéculation financière.
Faute de moyens suffisants, la maîtrise comptable est plus que jamais à l’ordre du jour. La situation des hôpitaux illustre l’impasse dans laquelle nous conduit cette politique.
Le déficit cumulé des hôpitaux publics, qui a atteint 660 millions d’euros l’an dernier, est lié à un véritable étranglement budgétaire qui a fait plonger, à des degrés divers, les comptes de la quasi-totalité des établissements.
Aujourd’hui, plus de 60 % de la chirurgie se pratique dans le secteur privé, alors que le rapport était inversé il y a vingt ans.
Les hôpitaux de proximité sont fermés les uns après les autres et les effectifs réduits, si bien que, dans beaucoup de cas, il est devenu difficile d’accéder à une consultation hospitalière, d’obtenir un rendez-vous de scanner ou d’IRM dans des délais acceptables ou de trouver un lit d’hospitalisation à proximité de son domicile.
Pourtant, les hôpitaux publics sont « les bons élèves de l’ONDAM », si l’on en croit le rapport de la Cour des comptes de 2008, qui indique que les dépenses hospitalières ont été inférieures de près de 200 millions d’euros à l’ONDAM. C’est pourquoi déclarer, comme l’a fait le Président de la République, qu’ « en France, l’hôpital représente 64 % des dépenses de soins, contre moins de 50 % dans la moyenne de l’OCDE » est inacceptable. D’où sortez-vous ce chiffre qui contredit de façon éhontée ceux de vos propres services ? Je rappelle qu’un rapport de septembre 2008 de la DRESS indique, au contraire, que 44,3 % de la consommation de soins et de biens médicaux sont consacrés à l’hôpital. Un autre rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale va jusqu’à montrer que la part des dépenses d’assurance-maladie consacrées à l’hôpital public n’a cessé de baisser depuis vingt ans, passant de 42 % à 34 % aujourd’hui.
Ce mensonge d’État en dit long sur la politique du Gouvernement concernant l’hôpital : dresser un état des lieux catastrophique et le rendre responsable de toutes les difficultés jusqu’à grossir le trait pour mieux légitimer des réformes déstructurantes et brutales.
Comment comprendre, autrement, que vous fermiez des hôpitaux et des maternités de proximité en prétextant leur vétusté alors même que les crédits du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés ne sont pas tous utilisés, comme d’ailleurs ceux du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins ?
Vous ne cessez de multiplier les obstacles. Après la généralisation hâtive de la T2A, décidée l’an dernier sans tenir compte des spécificités liées aux missions de service public, vous en rajoutez maintenant avec la convergence tarifaire public-privé.
Tout peut s’envisager, et contrairement à ce que vous m’avez dit en commission, madame la ministre, je ne plaide pas pour un retour au budget global. Je plaide pour l’équité et la comparaison de sujets comparables. Je plaide pour l’utilisation de l’argent public au service des hôpitaux publics.
Cela signifie que, sans doute, certaines activités peuvent être rémunérées à l’acte. Mais d’autres non. Elles ne figurent pas dans la nomenclature, ce qui conduit d’ailleurs à des contournements préjudiciables que vous ne pouvez pas ignorer.
L’hôpital public remplit des missions irremplaçables de service public : continuité des soins vingt-quatre heures sur vingt-quatre et 365 jours par an, accueil des urgences et donc interventions non programmées, prise en charge de toutes les pathologies, notamment les plus lourdes, et de tous les malades, quelle que soit leur solvabilité. Il prend également en charge la formation des jeunes médecins et des personnels soignants.
Certes, l’enveloppe MIGAC est censée couvrir ces dépenses mais elle est très largement insuffisante, au point que le sénateur Larcher lui-même, dans son rapport, demandait de « poursuivre les travaux de meilleure définition du montant des MIG et d’objectivation des facteurs explicatifs d’écarts de coûts ».
Comble du paradoxe : alors que vous fermez et déstructurez les hôpitaux publics, vous envisagez de donner de l’argent public aux cliniques privées pour qu’elles accomplissent des missions de service public qu’elles n’assureront pas correctement, parce que ce n’est ni leur culture, ni leur vocation.
C’est dans ce contexte que le PLFSS propose un nouveau tour de vis budgétaire. En effet, dans la situation économique actuelle, avec notamment une inflation que toutes les prévisions situent cette année entre 3 et 3,5 %, la fixation de l’ONDAM hospitalier à 3,1 % ne permettra même pas de reconduire les moyens existants. Mais cela ne vous empêche pas de prévoir dans ce texte l’organisation de la mise sous tutelle des hôpitaux déficitaires. Il est évident qu’avec une telle politique ils risquent d’être nombreux dans ce cas, au détriment de toutes considérations médicales et sociales. Il ne restera plus alors sans doute qu’à fermer à tour de bras les hôpitaux qui ne répondront pas à cette orthodoxie budgétaire.
Ainsi, non seulement ce texte n’apporte aucune réponse de fond aux besoins de financement, mais il poursuit surtout le processus de privatisation et d’étatisation de notre système de soins : privatisation, d’abord, des structures de soins, les hôpitaux publics étant sommés de se transformer en entreprise ou de fermer pour laisser la place aux cliniques privées ; privatisation, ensuite, pour les usagers qui, de forfaits en franchises, de déremboursements en dépassements d’honoraires, ont vu augmenter considérablement le reste à charge et sont invités à souscrire des assurances complémentaires de plus en plus élevées.
Quant à l’étatisation, elle est patente en ce qui concerne les modalités de financement, avec un glissement marqué vers l’impôt – CSG, alcool ou tabac –, au détriment des cotisations sociales patronales. Je rappelle qu’entre 1978 et 2006 la part des cotisations est passée de 97 % à 72 %, tandis que celle des impôts et taxes affectées est passée de 3 % à 28 %.
L’étatisation est également patente en matière de pilotage de notre système de soins, avec la mise en place des ARH et, prochainement, des ARS, véritables "préfets de santé" aux pouvoirs exorbitants.
Ce texte concrétise une politique inacceptable car très préjudiciable pour nos concitoyens, tant par l’idéologie qui l’inspire que par les modalités de financement de la protection sociale, très en deçà des défis à relever pour le présent et 1’avenir. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et SRC.)

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Jacqueline
Fraysse

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