Que veut cette proposition de loi ? « Accroître la concurrence sur le marché de l’assurance complémentaire santé ». Par quel moyen ? « Ouvrir la possibilité de résilier sans frais et à tout moment, après la première année de souscription, les contrats ». Pour quel motif ? Punir peut-être les mutuelles d’avoir osé annoncer qu’elles seraient amenées à répercuter les effets du reste à charge zéro et d’autres mesures variées. En tout cas, cette proposition de loi sonne comme une opération punitive aux oreilles de certains. Le commanditaire de cette opération serait à l’Élysée, et nous, ici, nous exécuterions la sentence. Nous ne pouvons ignorer que certains acteurs ont vécu de cette façon le dépôt de cette proposition de loi, même si, madame la ministre, vous venez d’indiquer que le texte n’avait pas ce sens.
À moins que tout cela ne soit le prétexte à une nouvelle offensive libérale dans le domaine, si convoité, de l’assurance maladie. Car cette mesure aux accents vexatoires, critiquée par les principaux acteurs avant même d’avoir vu le jour, mettra un nouveau coup de massue dans l’édifice de la santé solidaire, en affaiblissant encore le mutualisme.
En effet, accroître la concurrence dans le domaine de l’assurance complémentaire santé revient à s’en remettre au marché pour assurer l’égal accès aux soins. Or, non content d’en être incapable, le marché a constamment montré qu’il favorisait les traitements inégaux. Il ne garantit pas que l’on paie le juste prix, puisqu’il poursuit, par nature, d’autres objectifs, que sont le service de la rentabilité financière des grands propriétaires et la mise en scène de la victoire des plus forts. Parlez-lui de droit à la santé, cela ne l’intéresse que pour le profit que l’on peut en tirer !
Pas plus que la santé elle-même, le droit à la santé n’est une marchandise. « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé (...), notamment pour (…) les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires (…) », proclame l’article 25 de la Déclaration universelle des droits de l’homme. La main invisible du marché ne saurait constituer une garantie de ce droit. L’organisation mondiale de la santé dit-elle autre chose quand elle proclame que « les gouvernements ont la responsabilité de la santé de leurs peuples ; ils ne peuvent y faire face qu’en prenant les mesures sanitaires et sociales appropriées » ? Les gouvernements, dit-elle, pas les puissances d’argent, pas le marché.
Réaffirmant que la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, l’OMS – l’Organisation mondiale de la santé – définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social [qui] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Elle appelle en outre l’attention sur le fait que « la santé de tous les peuples est une condition fondamentale de la paix du monde et de la sécurité » et que « les résultats atteints par chaque État dans l’amélioration et la protection de la santé sont précieux pour tous ».
Ce sont les mêmes raisons pour lesquelles, dans sa déclaration fondatrice, la Déclaration de Philadelphie, l’Organisation internationale du travail, dont les délibérations devraient avoir au moins autant force de loi que celles du FMI – le Fonds monétaire international –, en appelle à « l’extension des mesures de sécurité sociale en vue d’assurer un revenu de base à tous ceux qui ont besoin d’une telle protection ainsi que des soins médicaux complets ». Cette ambition a été réaffirmée et précisée dans une recommandation plus récente, adoptée en 2012.
Si des progrès considérables ont été accomplis de par le monde, plus de la moitié de la population mondiale n’a pas accès aux soins de santé et ne bénéficie d’aucune protection sociale. Seulement 35 % des enfants sont couverts dans le monde par une protection sociale. Alors que se mène cette bataille universelle, nous avons le devoir, ici, dans notre pays, de ne pas reculer.
Accroître la concurrence, accroître l’emprise du marché, pour nous, c’est reculer, c’est céder, ce n’est pas œuvrer à l’extension des mesures de sécurité sociale. Ce n’est pas aider à la réalisation du principe édicté à l’article 1er de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, selon lequel « les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droits » et « les distinctions sociales ne peuvent être fondées que sur l’utilité commune ». Ce n’est pas aider à appliquer l’esprit du préambule de la Constitution de 1946, selon lequel la nation « assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement », « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé » et « proclame la solidarité et l’égalité de tous les Français devant les charges qui résultent des calamités nationales ». Les maladies sont une calamité ; la concurrence libre et non faussée en est une autre – elle ne nous guérira de rien.
Où en sommes-nous de la sécurité sociale ? Où en sommes-nous de la protection sociale ? Où en sommes-nous du droit à la santé ? Pour insuffisantes qu’elles aient été dans leurs effets, les avancées considérables qui ont été produites au cours du XXe siècle, parmi lesquelles la sécurité sociale elle-même, que je n’hésite pas à qualifier de marqueur de civilisation, connaissent un reflux. L’édifice est abîmé. Au lieu d’en poursuivre la construction, on a fragilisé sa structure, et la mise en cause par ce gouvernement et cette majorité du principe de cotisation n’est pas le moindre des coups qui lui ont été portés.
Dans l’élan en faveur du droit à la santé, sans occulter le fait que cela s’est accompli dans la controverse et la contradiction, le mouvement mutualiste a joué un rôle essentiel. S’il échappa parfois aux siens, ce mouvement mutualiste, mouvement d’appropriation sociale et d’autogestion, qui avait établi des associations d’entraides et des caisses de secours, s’est imposé comme un fait culturel majeur. Agissant concrètement dans telle usine, dans tel bassin de vie, dans telle branche, dans tel chantier sanitaire, il a installé l’exigence individuelle et collective du droit à la santé comme un combat essentiel à mener.
C’est ainsi qu’à la Libération, au sortir des abîmes du régime de Pétain et de l’Occupation, dans le même mouvement que la sécurité sociale était créée, dans son incomplétude de l’époque, le rôle des mutuelles fut redéfini à ses côtés. « La société mutualiste doit être désormais le cadre normal de toutes les institutions d’entraide » proclame l’exposé des motifs du texte fondateur de 1945. On reconnaissait alors l’apport du mouvement mutualiste à la fondation de la sécurité sociale et on imaginait pour le mouvement un statut nouveau, lui permettant de « conserver et de développer sa place essentielle dans l’organisation sociale française ». Quelle place ? « Le propre de la mutualité a toujours été d’ouvrir la voie à des réalisations sociales nouvelles », affirme le texte officiel. « Le rôle du législateur n’est pas de leur tracer la voie, mais de leur fournir un statut juridique assurant à leur action le maximum de liberté et d’efficacité. » En effet, si l’activité socle des mutuelles était de proposer une complémentaire santé venant en appui de la sécurité sociale, ce n’était pas leur seule vocation.
Ce fut le point de départ d’une impulsion nouvelle pour le mouvement mutualiste. C’est ainsi, par exemple, qu’essaimèrent, un peu partout dans les Bouches-du-Rhône, des centres de santé, reposant sur une médecine d’équipe, pluridisciplinaire, agissant au quotidien pour la santé dans toutes ses dimensions et cherchant à favoriser au mieux l’accès aux soins. C’est ainsi que se mit en place une démarche innovante pour traquer les maladies éliminables, avec un cadastre des postes de travail dans le golfe de Fos-sur-Mer, créant du lien entre les différents acteurs de santé pour développer une prévention véritable. C’est ainsi que furent inventées les voies du tiers payant. C’est ainsi que s’organisèrent des groupements mutualistes de proximité dont les adhérents s’emparaient des enjeux et prenaient ensemble le pouvoir sur la santé, et que s’installèrent des correspondants d’entreprise ou de localité pour animer cette action, ce travail.
C’est cela et sans doute bien d’autres réalisations qui faisaient dire à Louis Calisti : « Ainsi, la mutualité m’est apparue comme l’un des facteurs décisifs pour plus de solidarité, plus de justice, de démocratie et de liberté. Comme l’un des facteurs décisifs pour permettre à chaque femme, à chaque homme de pouvoir développer pleinement toutes ses potentialités physiques, morales et intellectuelles. » Qui reconnaîtra la force et l’intérêt public de ce travail d’invention, d’innovation et d’éducation populaires à sa juste mesure ?
En 1978, la Fédération nationale des mutuelles de travailleurs, que présidait le même Louis Calisti, mettait en garde contre « toute tentative de planifier la demande sociale de façon technocratique, de la normaliser, de figer et d’uniformiser les structures de réponses [, qui] aboutit à un gâchis économique et humain », contre le fait de « retirer aux usagers la parole et [de] les dessaisir de leur pouvoir », car elle « pervertit ainsi le rôle, la place et le savoir des personnels ». Pouvons-nous vraiment nous passer de la dimension volontaire, de la dimension d’engagement, de cet esprit par lequel on est non pas simplement un patient, pas un consommateur et encore moins un client ou une part de marché, mais un acteur à part entière de sa santé et des politiques de santé ?
Dans ce même texte de 1978, les mutualistes dénonçaient déjà le fait que leur activité soit « menacée par le secteur de l’assurance et du profit ». L’expression de la volonté d’un certain nombre d’acteurs économiques à but lucratif de prélever leur part dans le budget des soins et de la santé ne date donc pas d’aujourd’hui. Différentes réformes ont d’ailleurs été dans ce sens. Entre 2000 et 2012, la part des mutuelles sur le marché des complémentaires santé a perdu 8 points. Les assurances et bancassurances sont venues imposer leurs modèles, obligeant à des regroupements toujours plus importants. A contrario, depuis longtemps, les mutualistes dénoncent – et ce n’est pas sans effet – la faiblesse des remboursements de sécurité sociale, dont ils sont des promoteurs. Depuis longtemps, ils dénoncent l’hypocrisie des taxes surajoutées, qui constituent une ponction indirecte dans la poche de leurs assurés. Depuis longtemps, ils interrogent le modèle libéral, qui menace de les enfermer dans un rôle d’acteur parmi d’autres sur un grand marché de l’assurance maladie complémentaire, d’un côté, et un grand marché de l’offre de soins, de l’autre.
La proposition de loi qui nous est présentée cet après-midi s’inscrit, hélas, dans une lente entreprise de démolition du mouvement mutualiste dans notre pays. Il y aurait à dire sur notre modèle social et sur les évolutions nécessaires. Pour garantir un droit à la santé plein et entier, il faudrait redonner force à la sécurité sociale au lieu d’organiser son sous-financement, et s’engager progressivement mais résolument vers une prise en charge des soins à 100 % par la sécurité sociale. Un tel mouvement, dont le mouvement mutualiste pourrait être un moteur, amènerait à repenser sa place pour porter l’exigence du droit à la santé dans toute son amplitude, tel que défini par l’Organisation mondiale de la santé.
Or là, que faites-vous ? Vous marchandisez plus encore, traitant une complémentaire santé comme une assurance auto. Vous ouvrez grand l’espace, en l’occurrence, à des puissances financières, sans vous soucier de la seule question qui vaille au bout du compte : cela fera-t-il progresser l’accès aux soins ? Vous faites là un pari plus que hasardeux, dans lequel nous ne devrions pas nous engager.
Le tableau que j’ai dépeint de la mutualité mériterait quelques nuances, car le temps a fait son œuvre, la concurrence a fait son œuvre, modifiant la nature, les projets parfois d’un certain nombre d’acteurs. Mais c’est bien sur ces principes mutualistes qu’il convient de fonder notre protection sociale d’aujourd’hui et de demain : la non-sélection du risque, l’égalité de traitement, la transparence, l’action sociale. Le dumping n’a jamais rien produit de bon en matière sociale. Si nous voulions agir pour assainir un certain nombre de pratiques, mieux vaudrait se tourner vers des mesures de régulation que de dérégulation, y compris face aux comportements inacceptables parfois constatés.
Vous voici donc agissant sans précaution, par le biais d’une proposition de loi dont on peut, sans vous faire injure, penser qu’elle est d’inspiration gouvernementale et élyséenne – en tout cas, ainsi sont les apparences –, qui permet de se passer de toute étude d’impact et n’a fait l’objet d’aucune discussion approfondie avec les acteurs concernés. Vous pourrez donc nous décrire les monts et merveilles qu’elle nous réserve sans étayer votre propos. Sa rédaction même, très schématique, a le mérite de la clarté, mais le débat a déjà montré qu’elle soulevait quelques objections, certaines purement pratiques, qui ont été négligées, et quelques autres plus fondamentales, qui se sont exprimées jusqu’au sein de votre majorité. Une part d’entre vous semble saisie d’un doute, quand elle n’est pas convaincue la nocivité de cette mesure.
Celle-ci, en d’autres temps, avait déjà été sortie de quelque tiroir par Emmanuel Macron avant de finir remisée, devant l’opposition qu’elle avait suscitée et les bonnes raisons d’y renoncer qui avaient alors vu le jour. Au passage, je vous fais observer que je n’ai pas vu de pancarte pour la réclamer – pourtant, ces derniers mois, de nombreuses pancartes ont été brandies dans les rues… Puisqu’il a été question précédemment d’un sondage IFOP sur cette mesure, j’aimerais que vous portiez la même attention aux avis émis dans les sondages par l’opinion publique sur la question de l’ISF, l’impôt sur la fortune, par exemple – nous aurons d’en reparler prochainement, du moins je l’espère.
Votre diagnostic est-il juste ? Hélas non ! Votre analyse est erronée. Vous estimez que les contrats de complémentaire sont trop chers. On ne sait trop où vous croyez que s’évapore cet argent qui ne serait pas réinvesti dans le remboursement des soins, si ce n’est dans les frais de gestion. L’augmentation des tarifs des complémentaires, pour ce qui est des mutuelles en tout cas, s’explique par deux causes principales.
Premièrement, on ne saurait passer sous silence l’augmentation mécanique des frais de prise en charge. En quinze ans, les dépenses de santé ont augmenté de 64 %, tandis que l’inflation s’établissait à 25 %. Sans compter que, tandis que l’État compressait les dépenses de la sécurité sociale, les complémentaires compensaient pour partie. Pour ce qui est de la mise en place du reste à charge zéro, il a été décidé de le faire reposer partiellement sur les mutuelles. La DREES – direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – concède elle-même, dans son rapport de mai 2018, que les mutuelles ne disposent pas de marge pour amortir les dépenses nouvelles sans les reporter sur les cotisations. Il a été expliqué qu’avec le lissage de la mise en place de cette mesure sur plusieurs années, cela représenterait l’épaisseur du trait. Cela ne fera cependant pas disparaître les dépenses supplémentaires.
Deuxièmement, comment ne pas évoquer l’augmentation des taxes sur les mutuelles, qui sont passées de 1,75 % en 2005 à plus de 14 % en 2019 ? J’insiste sur ces taux ! Il faut mesurer l’ampleur de cette ponction, qui constitue une forme d’impôt indirect, d’impôt masqué dont on fait porter la responsabilité aux complémentaires. Visiblement, vous espérez le financer par l’accélération de la concurrence. Mais il faudra bien qu’au bout du compte, quelqu’un en paie le prix ! Ce sont presque deux mois de cotisations qui sont pompés par l’État. En 2019, l’augmentation a été de 0,8 % supplémentaire. En définitive, les contrats de mutuelle sont plus taxés qu’un burger !
Un autre problème réside dans le déséquilibre qui s’est installé à cause de la guerre commerciale déjà déclarée pour conquérir les contrats collectifs obligatoires en tirant les prix au maximum. Malheureusement, les contractants individuels, qui sont souvent les non-salariés – les jeunes et les retraités –, ne bénéficient pas de ce mouvement. Mais vous rêvez si vous croyez leur rendre ainsi du pouvoir de négociation ! Ce sont bien d’autres mécanismes qu’il convient de convoquer.
Je vous soumets une autre hypothèse. Je gage que, parmi les bancassurances du secteur, tout l’argent collecté ne retourne pas réellement à la prise en charge de la santé, mais qu’une part est redirigée vers la rétribution des actionnaires. Cet argent-là, qui n’existe pas dans les institutions à but non lucratif du secteur, il faudrait effectivement aller le chercher. Vous ne vous y attaquez pas avec votre proposition de loi.
Je veux, à ce stade, dire un mot des frais de gestion, puisque c’est pour vous la principale cause des augmentations de tarifs. Vous les comparez avec ceux de la sécurité sociale, ce qui n’est pas cohérent, puisque celle-ci ne collecte pas et, a contrario, ne recouvre pas des complémentaires – et ce n’est pas mineur dans la composition de ces frais. Parlons donc de ces frais, qui se montent, par exemple, pour l’une des familles de la Mutualité française implantée sur mon territoire, à 14,70 % des cotisations, dont 0,2 % de publicité. La réglementation en vigueur impose d’ailleurs un certain nombre de ces dépenses pour assurer les contrats responsables, le respect du règlement européen sur la protection des données, etc. Dans ces frais de gestion se trouvent ceux liés à la mise en place du tiers payant, sur lequel la puissance publique elle-même choisit le renoncement.
Quelle est la philosophie de votre mesure ?
On peut déjà changer de complémentaire chaque année, c’est-à-dire que l’engagement s’entend sur un an. Le modèle prudentiel est d’ailleurs fondé sur ce principe : un an de réserve, d’une part ; un an de visibilité, un an de garanties pour l’assuré, d’autre part. Quant à vous, vous souhaitez que l’on puisse changer à tout moment, mettant ainsi en cause ce modèle de gestion qui permet de demeurer dans une certaine échelle de temps, d’assurer une certaine stabilité et surtout une certaine solidarité. Car on ne s’assure pas simplement soi-même, tout particulièrement en matière de santé : on s’assure les uns les autres.
C’est ce principe de solidarité, en vertu duquel chacun reçoit selon ses besoins, que nous devons faire progresser ! Ici, au contraire, vous en rajoutez dans la remise en cause de ce principe mutualiste de base : vous poussez l’individualisation du droit là où il faudrait réintroduire des logiques collectives et universelles. Vous encouragez les pratiques en silo, dans lesquelles, selon les risques qui caractérisent chacun, il est placé dans une catégorie donnée, avec les contrats correspondants. Les plus solvables seront d’autant plus courtisés, les moins solvables d’autant plus délaissés. Nous n’y gagnerons rien. Cela risque d’accentuer le renoncement aux complémentaires et aux soins.
Je rappelle que 4 millions de personnes – c’est considérable –, dans notre pays, n’ont aucune complémentaire santé. Il ne faut pas en rester aux pourcentages. Il s’agit de 4 millions de personnes ! Dans la difficulté, c’est souvent le premier poste de dépenses dont on se passe. Or une étude de la DREES publiée en 2015 indique que la non-couverture par une complémentaire est le principal facteur de renoncement aux soins. Les personnes qui en sont dépourvues renoncent deux fois plus aux soins que celles qui sont couvertes. En fin de compte, ceux qui ont le plus besoin d’une couverture médicale sont les moins bien couverts. Et la situation se dégrade à grande vitesse au sein de la jeunesse : deux tiers des jeunes étaient couverts en 2018, contre trois quarts en 2017. Par ailleurs, vous ne dites rien de la qualité de l’offre, qui est pourtant un enjeu essentiel.
De surcroît, vous remettez plus encore en cause la dimension d’engagement, qui suppose une durée minimale de souscription. Vous placez résolument l’assuré social dans la position de la cible marketing, au mieux du trader à haute fréquence, qui organise lui-même l’assèchement des ressources permettant l’accès aux soins et tire les garanties vers le bas. Il s’agit donc d’une fausse bonne idée.
Quels seront les effets de votre proposition de loi ? Ils seront contraires, à notre sens, de ceux que vous prétendez rechercher.
Je citerai le président de la Fédération des mutuelles de France, Jean-Paul Benoit : « Le marché libéral et la concurrence dans le domaine de la santé et de la protection sociale augmentent les coûts et multiplient les inégalités ». Ce sera d’autant plus vrai dans une phase de concentration des acteurs du secteur. Vous ne faites pas de détail ; vous proclamez implacablement : « Que le meilleur gagne ! Malheur aux vaincus ! » La défaite sera celle du droit à la santé dans notre pays.
Vous allez augmenter les frais de gestion, puisqu’il faudra gérer des ruptures de contrats plus fréquentes.
Vous allez augmenter les frais de communication et de publicité, en intensifiant la guerre commerciale. À ce sujet, la mesure adoptée en commission permettant au nouvel organisme complémentaire de procéder aux opérations de résiliation sur mandat de l’assuré en sera un outil supplémentaire. Des exemples de pratiques abusives en la matière nous ont d’ores et déjà été rapportés.
Vous allez augmenter les inégalités. En effet, il s’agira, pour séduire toujours plus les assurés les plus avantageux, de segmenter plus encore les offres : on tirera celles-ci vers le haut pour ceux qui en ont les moyens, et vers le bas pour les autres.
Vous allez remettre en cause le développement du tiers payant, l’un des facteurs de l’accès aux soins. Des dispositifs destinés à le garantir, qui étaient tenables sur la base d’un engagement d’un an, risquent de ne plus l’être.
Vous allez réduire encore la part consacrée par les mutuelles à la prévention et aux œuvres sociales, pourtant indispensables au regard, par exemple, des enjeux de la désertification médicale. On compte dans le pays 2 684 établissements mutualistes, où exercent plus de 15 000 professionnels de santé, dans cet esprit solidaire et en réseau.
Vous allez accroître le nomadisme médical et contribuer – comme l’affirme le président de la Fédération nationale de la Mutualité française, Thierry Beaudet, à faire de la complémentaire santé « un bien de consommation courante, où la seule question qui vaille est le calcul coût/avantage pour soi-même et rien que pour soi-même » !
Chers collègues de la majorité, vous gagneriez – et le pays avec vous – à vous défaire de ce réflexe pavlovien, en raison duquel la réponse à chaque question que vous posez prend la forme d’un nouveau geste libéral. Cette mesure s’ajoutera aux précédentes qui ont placé notre protection sociale dans l’état insatisfaisant où elle se trouve. Vous devez y renoncer. Me voici venu vous en fournir le moyen, grâce à cette motion de rejet préalable. Si le sujet vous intéresse, travaillons-y, reparlons-en et cherchons à faire progresser la solidarité, au lieu de faire triompher la concurrence libre et non faussée.
J’ai retrouvé, en travaillant sur ces questions, un discours prononcé en mars 1982 par le ministre de la santé d’alors, Jack Ralite. En voici un extrait : « Le concept d’égalité est un concept qui a l’air tout simple au pays de Jean-Jacques Rousseau, mais, dans le concret, dès qu’on le cerne, que de gens rapidement l’abandonnent ! L’humain – le soin de l’humain – mérite et appelle bien mieux que cela. » (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et LT.)